齐齐哈尔医学院学生特困补助申请表

部（系）

专业名称

姓名

性别

学制

学号（新生不填）

身份证号

家庭住址、邮编

住宅电话

申请特困补助金额

申  请

理  由

申请人签字：

 年   月   日

部系意见

学生工作部意见

同 意

公    章

        年   月   日

同 意

公    章

        年   月   日

主管院领导意见：