齐齐哈尔医学院家庭经济困难学生认定申请表

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姓名

性别

民族

政治面貌

出生年月

寝室

手机

学号

身份证号

家庭地址及邮编

家庭电话

家庭情况

家庭总人口

家庭年纯收入

称谓

年龄

职业

文化程度

单位

联系方式

父亲

母亲

其他社会成员情况（年龄、单位、文化程度、联系方式等）

申请认定理由

注：可另附详细情况说明。       学生签字：                   年   月   日

奖助贷勤情况

班级

民主

评议

推荐

档次

A.家庭经济特别困难 □

评议结果

班主任签字：                        年   月   日

评议小组组长签字：                  年   月   日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难 □

D.家庭经济不困难 □

各自学院意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为                      。

工作组组长签字：

         年   月   日（公章）

学校意见

□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：                               。

负责人签字：            年   月   日